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会員番号
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山田 太郎
様
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労災報告
事故が発生した日時
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2026
2025
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分
事故が発生した場所
例）「○○株式会社 ○○工場 設備点検業務」「○○ビル 清掃業務」
事故当時の詳しい状況（何をしていたか）
負傷した部位（体のどこか）
病院に「労災である」と伝えましたか？
はい
いいえ
病院へ「労災です」とお伝えください
現在、お仕事は休業されていますか？
はい
いいえ
休業開始日
復帰（予定）日
※未定の場合は、復帰（予定）日は空欄のままで構いません。
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